بنیاد گوش

کاشت حلزون شنوائی در ایران

روابط عمومی و دبیرخانه
1399/09/08 08:50:17
301

ایران در زمینه کاشت حلزون میان کشورهای مدیترانه شرقی رتبه اول را دارد و حتی در دنیا نیز رتبه ایران بین چهارم تا دهم در تغییر بوده است ما همچنین از نظر کیفی و کمی در این زمینه کاشت حلزون مطابق با استانداردهای دنیا و همگام با کشورهای پیشرفته این عمل جراحی انجام میشود و در منطقه از ترکیه هم جلوتر هستیم.

بیست وسه سال است که کاشت حلزون در کشور انجام میشود رتبه ما درخاورمیانه در این زمینه اول است و تا به حال کاشت حلزون در بیش از دوازده هزار کودک ناشنوا در کشورانجام شده است (تا سال 1398 ) و این کودکان نیز مانند مشابه کودکان سالم میتوانند بشنوند و صحبت کنند.
دوره های آموزشی مختلفی برای کاشت حلزون علاوه بر اموزش پزشکان ایرانی برای پزشکان کشورهای منطقه نیز بصورت کنفرانس های هر دوسال یک بارارائه میدهد ( کنفرانس اول سال 1389 و کنفرانس دوم سال 1391 کنفرانس سوم سال 1393 تهران برگزارشد کنفرانس چهارم در سال 1395 در شیراز و کنفرانس پنجم در اردیبهشت سال 1397 در مشهد برگزارگردید درقرار بود اردیبهشت سال 1399 در اصفهان برگزار می شود.)
با توجه به اینکه میانگین شناسایی کودک ناشنوا در ایران تا سال 1383 در سن دوسال ونیم بود با ارائه طرح توسط دولت محترم به مجلس و تصویب مجلس محترم برنامه غربالگری شنوائی از سال 1384 درایران شروع شد و شناخت کودکان ناشنوا که 2 در هزار تولد زنده می باشد در حال حاظر به کمتر از سه ماهگی رسیده است و به سن طلایی غربالگری و شناسایی کم شنوایی شدید نوزادان که قبل از یک ماهگی است رسیده ایم و وضعیت بسیار مطلوبی را در بین کشورهای دنیا داریم بنابراین نوزادان کم شنوا باید قبل از یک ماهگی غربالگری شوند که تا 3 ماهگی تشخیص قطعی داده شود و مداخله درمانی اعم از تجویز سمعک مناسب وتوانبخشی شنیداری وکلامی در دستور کار قرار گیرد. شاید دلیل اصلی بالا بودن آمار ناشنوایی در ایران، ازدواج های فامیلی است . در حال حاظر فعالیت هایی برای پیشگیری با کمک خیرین محترم در ایران شروع شده است.
گزارشی از هیئت امناء ارزی در سال 1398اعلام نموده است که :
یکی از اهداف عالی نظام سلامت در جمهوری اسلامی که در سیاست های ابلاغی در مبحث نظام سلامت نیز
قید شده، توزیع عادلانه خدمات سلامت است که یکی از مصداق های آن کاشت حلزون شنوایی محسوب میشود .
کاشت حلزون شنوایی از سال 1372 در ایران شروع شده و طی 26 سالی که کاشت حلزون در کشور انجام
شده است، هیات امنای صرفه جویی ارزی از ابتدای امر به عنوان حامی اصلی و مدیر راهبری این پروژه در
کشور بوده است .
سالانه 2 تا 3 هزار کودک ناشنوا و کم شنوا در کشور متولد می شوند ،زمانی که خانوادههای کودک ناشنوا یا کم شنوا به مراکز کاشت حلزون مراجعه میکنند، ابتدا برای آنها اقدامات درمانی همچون استفاده از وسایل کمک شنوایی و سمعک انجام میشود و اگر اقدامات درمانی پاسخگو نباشد، بیمار کاندیدای کاشت حلزون شنوایی میشود .
سن طلایی کاشت حلزون شنوایی کمتر از4 سالگی است ،البته در شرایطی در بالای4 سال نیز امکان کاشت حلزون شنوایی وجود دارد.ولی نتیجه ها متغییر می باشد
از سال 1372تاکنون 1397بیش از 10هزار و 600مورد عمل کاشت حلزون شنوایی در کشور انجام شده است ،هزینه کاشت حلزون شنوایی ،که شامل هزینههای خرید پروتز، حق العمل جراحی، هتلینگ بیمارستانی و حمایتهای بعد از کاشت حلزون مانند 100جلسه گفتار درمانی و بازتوانی شنوایی است توسط دولت جمهوری اسلامی برای ایرانیان تامین میگردد .
هیات امنای صرفه جویی ارزی در معالجه بیماران 87درصد از هزینه کاشت حلزون شنوایی را برای این بیماران پرداخت میکند و 13درصد دیگر توسط خود خانوادهها پرداخت میشود .
در زمینه کاشت حلزون شنوایی در خاورمیانه رتبه اول و در دنیا جزو 10کشور اول هستیم و
طی 4سال گذشته 159میلیارد تومان توسط هیات امنای صرفه جویی ارزی جهت کاشت حلزون شنوایی برای4226 هزار کودک در11 مرکز درمانی سراسر کشور پرداخت نموده است و این موضوع در راستای دسترسی عادلانه به خدمات است .

تا چند سال پیش نوبت کاشت حلزون سه تا چهار سال بود به عنوان مثال مریضی که با 2 سال سن تشکیل پرونده می داد ،اگر همه چیز طبق روال عادی پیش می رفت ،۴ یا ۵ سالش بود که تحت عمل جراحی قرار می گرفت اما امروزه به لطف مساعدت هیات امنای صرفه جویی ارزی در معالجه بیماران از طریق تامین پروتزهای حلزون شنوایی مورد نیاز این عمل و همچنین تلاش مستمر و دلسوزانه پزشکان متخصص در مراکز کاشت حلزون شنوایی، این زمان به 3 الی 6 ماه تقلیل یافته است .در واقع به کودک ناشنوا بعد از طی سه تا شش ماه مراحل قبل از عمل تحت عمل جراحی قرار میگیرد .
لازم بدانیم که جراحی قسمت کوچکی از فرایند شنوایی است و قسمت عمده آن توانبخشی وتوانبخشی در اغلب شهر های بالای یک میلیون جمعیت توسط مراکز بصورت اقماری راه اندازی شده است .
هشتاد وهفت درصد هزیته این عمل توسط دولت جمهوری اسلامی برای ایرانیان تامین می شود است و13 درصد بقیه راخانواده کودک میپردازد البته خانوادههای تحت پوشش بهزیستی قادر است 7 درصد دیگر را از بهزیستی کمک بگیرد و افراد تحت پوشش کمیته امداد هیچ هزینهای پرداخت نمیکنند.
در حال حاضر سالیانه حدود 1200الی 1500عمل کاشت حلزون شنوایی در مراکز کاشت حلزون شنوایی کشور انجام می شود.
عمل کاشت حلزون شنوایی در ایران از سال 1371-1372 (1992 میلادی) و در دو مرکز کاشت حلزون «مرکز حضرت رسول اکرم (ص)» و «مرکز امیراعلم» آغاز شد .
ودر سال 1376( 1996 میلادی) اولین مرکز خارج از تهران تحت نظر مرکز حضرت رسول اکرم (ص) در مشهد مقدس دائر گردید که تاکنون(سال 1398 ) تعداد 1325 مورد افراد ناشنوا در مشهد تحت عمل جراحی کاشت حلزون شنوائی قرارگرفته است .
امروز 11مرکز کاشت حلزون شنوایی ، در ایران عمل جراحی کاشت حلزون شنوائی را در ایران انجام می دهند
فعلا درشهر تهران ۴ مرکز فوق تخصصی عمل جراحی کاشت حلزون وجود دارد ) مرکز حضرت رسول اکرم مرکز امیر اعلم ومرکز بقیه الله ومرکز لقمان ( و7 مرکزفوق تخصصی عمل جراحی کاشت حلزون شنوائی در مشهد، شیراز، تبریز ، اصفهان ، اهواز ، کرمان ، همدان می باشد ) و در آینده نزدیک2 مرکز دیگر هم برای ارائه خدمات و انجام عمل جراحی کاشت حلزون در دانشگاههای بزرگ علوم پزشکی بزرگ ایران به بهره برداری میرسد.

از کودکانی می توان یاد می کند که سال ها پیش در مراکز کاشت حلزون شنوائی ایران تحت درمان گرفته اند و امروز با ورود به دانشگاه در رشته های مختلف، باعث سربلندی خانواده و ایجاد انگیزه مضاعف در دست اندر کاران این مراکز شده اند .

مراکز از ابتدا زیر نظر مرکز حضرت رسول و مرکز امیراعلم آموزش دیده اند طی یک پروتکل خاصی انجام می گرفته که پس از درخواست مراکز یا دانشگاههای مختلف از هیات امنای صرفه جویی ارزی وتصویب در کمیته علمی کاشت حلزون شنوایی به مراکز آموزشدهنده ارجاع می شود و پس از تایید آموزش نیروهای جراح و نیروهای توانبخشی مراکز استانی بصورت تحن نظارت تا دوسال فعال می شوند.
کاشت حلزون شنوایی یک کار کاملا گروهی است. تنها بخش اول این عمل جراحی است .
عمل کاشت حلزون شنوائی توسط جراح متخصص کاشت حلزون شنوایی) که توسط فلوشیپ های اتولوژی ونورواتولوژی که حتما باید دوره های ویژه کاشت حلزون را سپری کرده باشد(، انجام می گیرد. عمل جراحی کاشت حلزون شنوایی معمولا در یک عمل 3-2ساعته انجام می شود .

نحوه عمل نیز به این صورت است که قسمتی به نام پروتز یا سیستم کاشت حلزون درون سر کاشته می شود. این دستگاه در ابتدا تغییر مثبتی در بیمار ایجاد نمی کند ،وسیستم غیرفعال است . 30الی 40روز بعد از این عمل، دستگاه اصلی به نام دستگاه «پردازشگر» نصب می شود. با نصب پردازشگر ،سیستم فعال می شود وفعالیت اصلی که همان «توانبخشی» است آغاز می شود .توانبخشی نقش عمدهای در فرآیند کاشت حلزون شنوایی ایفا میکند .
دریافت نتیجه مثبت از توانبخشی به چند عامل بستگی دارد:
1- مهمترین آن «انتخاب بیمار» است؛ اینکه بیمار در سن طلایی، در شرایط فیزیولوژیک و آناتومی خوب و در وضعیت مناسب از نظر روانی، مغزی، ذهنی و هوشی قرار داشته باشد. تمام این فاکتورها در زمان انتخاب بیمار برای عمل کاشت حلزون شنوایی از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است. به هیچ وجه در انتخاب بیمار نباید سهل انگاری شود.
2- در عمل کاشت حلزون شنوایی ما هیچ اصراری بر کمیت نداریم و این «کیفیت»مجموعه عمل و توانبخشی است که برای مراکزما مهم است .
3- ما میزبان میهمانانی از کشورهای اروپایی و حتی امریکای مرکزی بوده ایم که برای بازدید از مجموعه کاشت حلزون شنوایی به ایران آمده اند؛ اولین نکته ای که باعث تعجب آنها شده ، تعداد بالای عمل کاشت حلزون در این مراکز ما بوده است
۴- مناسب ترین سن برای تشکیل پرونده کاشت حلزون شنوایی از یک سالگی تا 3سالگی است .) سن طلایی این عمل در دنیا بین یک تا 2 سال و نهایتا 3سال است(. کودکانی که بین1 تا 2 سال تحت این عمل قرار می گیرند، با جلسات توانبخشی محدود نیز می توانند به نتایج خوبی می رسند .
هرچه سن کودک بالاترباشد ویا در زمانی که کودک در نوبت انتظار برای کاشت قرار دارد، کار توانبخشی مناسب انجام نشود و از سمعک مناسب نتواند ورودی صدا داشته باشد و توانبخشی شنیداری کلامی برای وی انجام نشود، مطمئناً نتیجه ای که پس از عمل می گیرد ،درصد پیشرفت پایینتری از کودکان که از طریق سمعک ورودی صدا داشته باشد و توانبخشی شنیداری کلامی برای وی انجام شده باشد و در کلاس های توانبخشی شرکت کرده باشند دارند .
۵- عمل کاشت حلزون برای نوزادانِ زیر یک سال را معمولا توصیه نمی کنیم؛ در دنیا نیز این عمل را برای نوزادان زیر یک سال انجام نمی دهند مگر در شرایط خاص. معیار جهانی عمل کاشت حلزون شنوایی این است که بیمار حداقل حدود 2۵ پوند )چیزی حدود10تا 14 کیلو( وزن داشته باشد که معمولا نوزادان زیر یک سال چنین وزنی ندارند. نکته دیگر برای عدم عمل نوزادان زیر یک سال، بحث بیهوشی است که به هر حال نوزاد باید دو سه ساعت بیهوش باشد. در شرایط خاص (مثل بیماران مننژیتی ) چون احتمال استخوانی شدن حلزون شنوائی وجود دارد ممکن است این محدودیت برداشته شود و عمل کاشت حلزون شنوائی زودتر انجام گردد. ولی معمولا برای نوزاد زیر یک سال این عمل را انجام نمی دهند .
6- در مواردی که کودک بالای3 تا ۴ سال سن دارد، پیش آگهی خوبی برای جراحی به والدین نمی دهیم و هر چه سن بالاتر می رود احتمال دریافت نتیجه مثبت ضعیف تر می شود. طبعا این سن در سیستم دولتی نیز قرار نمی گیرد؛ مگر اینکه والدین بیمار اصرار شدیدی به انجام این عمل داشته باشند؛ که در این موارد ما با اطلاع به والدین بیمار که ممکن است هیچ نتیجه ای حاصل نشود، این عمل را انجام می دهیم .
7- با عمل کاشت حلزون، قابلیت شنیدن صدا ایجاد می شود. قابلیت شنیدن صدا با درک صدا متفاوت است. درک صدا مبحثی فراتر از شنیدن صدا توسط پروتز کاشت حلزون شنوایی است و عمل پردازشی است که در مغز توسط لبُ مربوط به شنوایی انجام می شود. بنابراین وقتی سن می گذرد و این لب مغز تکامل پیدا نمی کند، بیمار از نظر حافظه شنیداری هیچ درکی ندارد و صداها برایش مفهومی ندارند. تنها یک صدای مبهم می شنود و قدرت درک آن را ندارد. ما به خانواده های چنین بیمارانی تاکید می کنیم که در نهایت فرزند شما به شرایطی می رسد که به هشدارهای امنیتی مثل آژیر خطر، علایم هشدار دهنده و بوق ماشین و... واکنش نشان دهد و صدای آنها را بشنود؛ ولی اینکه توقع درک گفتار داشته باشید، چنین چیزی ممکن نیست. سن زبان آموزی انسان در سه چهار سال ابتدایی زندگی است، پس از آن مطمئناً وضوح گفتاری نخواهد داشت .
8- این عمل اگربین سن 1 تا 2 سالگی برای کودک انجام شود، می توان توقع داشت که کودک به طور کامل مانند انسانی که از ابتدا توانایی شنیدن داشته، بشنود، درک کند و به صحبت بپردازد ولی باید واقعیت را بپذیریم که هیچگاه انتظار نداریم کودکی که تحت این عمل قرار می گیرد دقیقا مشابه با سایر افراد صحبت و شنیده ها را درک کند؛ به همین دلیل هم هست که این کودکان نیاز به جلسات توانبخشی متعدد پس از این عمل را دارند ،پس بعد از هر عمل مشکل گفتار برطرف نمی شد ولی شنوایی طبیعی به دست می آید .
9- پروسه کاشت حلزون، در حقیقت یک شبیه سازی از شنیدن انسان است. بنابراین نمی توانیم بگوییم صددرصد نتیجه ای مشابه با حالت طبیعی خواهد داشت؛ و پارامترهای متعددی مثل هوش، ذهن، کار آموزشی، پایگاه پشتیبانی این عمل، خانواده کودک و... در یادگیری کودک تاثیرگذار است .اگر والدین فرزند بی سواد باشند ویا شاغل باشند ونتوانند کودک را در منزل تحت آموزش دهند و کودک فقط در ساعات کلاسهای آموزشی که بسیار کم است آموزش ببیند پیشرفت مناسب نخواهد داشت . نیاز به آموزش در خانه و خانواده از مهم ترین الزامات نتیجه گیری خوب این عمل است و در صورت نبود این فاکتورها، صرفا یک عمل صوری و بی فایده انجام شده است. کسی که پایگاه قوی خانوادگی داشته باشد و به صورت مستمر با او کار شود، قطعا مشکلی در اجتماع نخواهد داشت. همان طور که ما در سال جاری دانشجویان ورودی بسیار زیادی از کودکان این مرکز در رشته های خوب دانشگاهی داشتیم .کودکی داشته ایم که امروز دانشجوی رشته دندانپزشکی ویا داروسازی است. بچه هایی داشتیم که امروز بدون هیچگونه مشکلی در رشته های مهندسی تحصیل می کنند. در بدبینانه ترین حالت به جرات می توان گفت 50-60 درصد از بچه هایی که در این مراکز آموزش می بینند، در آینده در سطوح اجتماعی و تحصیلی بالای اجتماع قرار می گیرند .

فعالیت های توانبخشی :
1- این کودکان پس از اینکه پردازشگر دستگاه برای کودکان نصب می شود و کودک آغاز به شنیدن می کند (که در حقیقت 40-50روز بعد از عمل است) در طول یک سال حداقل باید10 الی 12 مرتبه این دستگاه تنظیم شود. چرا که نمی توان حجم زیاد صداهای موجود را ناگهانی و یکباره به گوش کودکی که تا به حال هیچ چیزی نمی شنیده، رساند. صداها باید مرحله به مرحله به گوش کودک برسد و مرحله به مرحله ظرفیت شنوایی کودک افزایش پیدا کند؛ کودک در ابتدا تحمل این حجم از صدا را ندارد. با کارهای توانبخشی که روی این بیماران انجام می شود، بر اساس پیشرفت هر یک از آنها تغییرات لازم روی دستگاه پردازشگر در هر جلسه اعمال می شود. با توجه به این نکات، مطابق با تصمیمی که در کمیته کشوری کاشت حلزون شنوایی اتخاذ شده و هیات امنای صرفه جویی ارزی نیز هزینه آن را تقبل کرده است، مجموعا برای تنظیم دستگاه وتربیت شنوایی و گفتاردرمانی برای این کودکان 100 جلسه نیازگذاشته شده است . مرحله تنظیم دستگاه و تربیت شنوایی قبل از گفتاردرمانی است. کودکی که تا به حال چیزی نمی شنیده است ابتدا باید در جلسات تربیت شنوایی، شنواییِ اش تقویت شود، سپس بر اساس نوع پیشرفت و زمینه قبلی هر کودک در این مرحله، مرحله بعدی یعنی گفتاردرمانی آغاز می شود. حتی ممکن است برای برخی کودکان که زمینه خوبی داشته اند، این دو مرحله همزمان آغاز شوند. این 100جلسه معمولا بین یک تا دو
سال به طول می انجامد. این بازه به این دلیل متغیر است که گاهی مریض هایی که از شهرستان می آیند، به دلایل مختلف (از قبیل بعد مسافت ،سردی هوا، تعطیلی های ناگهانی و ...) دچار مشکل شده و غیبت می کنند .
2- برای تمرکز برافزایش کیفیت عمل پروتزهای کاشت حلزون شنوایی وبیماران کاشت شده با توجه به شرایط موجود، تعداد 1200الی 1500 عمل کاشت حلزون شنوایی در سال کافی است .
اگر قصد داشته باشیم فقط کمیت این عمل را افزایش دهیم چندین مشکل به وجود می آید:
اول : این که ممکن است روی انتخاب و گزینش بیماران سهل انگاری بیشتری صورت گیرد که اصلا درست نیست. مثلا بگوییم در حال حاضر که پروتز وجود دارد، پس روی این بیمار امتحان کنیم ببینیم نتیجه می دهد یا نه؛ اگر بدون گزینش این عمل را انجام دهیم ،بیت المال را هدر داده ایم. ما باید موردی را عمل کنیم که تشخیص دهیم حداقل 50 درصد ممکن است نتیجه بگیرد .
دوم :اینکه در حال حاضر بیشتر از آنکه خود پروتز مهم باشد، تامین قطعات پروتز بعد از عمل دارای اهمیت است. تامین قطعات پروتزها برای بیماران بسیار سخت و پرهزینه است و بسیاری از بیماران توان مالی لازم برای تامین این قطعات را ندارند. بیمار در ابتدا تصور می کند قیمت دستگاه همان 6میلیونی است که پرداخت می کند؛ ماهمیشه در ابتدا برای بیماران تشریح می کنم که قیمت این دستگاه حدود 70تا 80میلیون تومان است و با مساعدت هیات امنای صرفه جویی ارزی در معالجه بیماران به قیمت 6میلیون تومان رسیده و باید از این دستگاه به نحو احسن مراقبت کنید. اگر قطعه ای از دستگاه خراب شود باید به نسبت قیمت دستگاه برای قطعات نیز هزینه کنید. در سال های آغاز عمل کاشت حلزون بیمار اصلا پولی پرداخت نمی کرد یا نهایتاً 500هزار تومان برای پروتز از او گرفته می شد؛ بر این اساس مراقبت خوبی از دستگاه صورت نمی گرفت و همیشه دستگاه خراب بود. در حال حاضر مهم ترین نکته تامین قطعاتی مثل سیم، باتری و ...
برای بیماران است. چرا که هزینه ای که خانواده بیمار برای تامین قطعات پرداخت می کند سرسام آور است. خانواده بیمار مدت ها تلاش کرده و با وجود مشکلات مالی فراوان ، 6میلیون تومان مهیا می کنند تا فرزندشان عمل شود. لذا شاید نتوانند برای ۴ عدد باتری ۴ میلیون تومان پرداخت کنند. به دلیل اینکه تعداد بیماران و هزینه قطعات نیز بسیار زیاد است، هیات امنای صرفه جویی ارزی نمی تواند این هزینه را تقبل کند.